摘要：丹麦阶级差距、收入差距小、经济发达、社会管理制度有效、普世的价值观和平等的观念等多种因素，为其成功实施全民免费医疗保险制度奠定了基础。丹麦医疗保险制度的实施和不断完善，为丹麦居民获得国家卫生保健服务提供了切实保障。文章借鉴丹麦医疗保险制度的成功经验，结合我国实际情况，有条不紊地推进医疗保险制度改革，科学合理地制定医疗保险制度，推动医疗保险制度更公平、更广泛的发展，提高政府管理水平，建立和完善监督激励机制是我国现阶段推动医疗体制改革的首要任务。
关键词：医疗保险制度；医疗服务补偿；政府管理；监督激励机制
一、引言
我国改革开放以来，社会、经济、文化取得了巨大的发展，人民生活水平显著提高。我国2012年的GDP 总量达到51.63 万亿元，与1978 年的0.4 万亿元相比，增加了100多倍。国家经济实力的提高，相应增加了卫生健康和社会服务方面的投入，对我国卫生健康状况的改善发挥了重要作用。统计数据显示，2012 年的卫生总费用比1978 年增长超过200 倍，占GDP 比重由3.02%增加到5.36%，卫生机构明显增加，人均期望寿命达到74.83 岁，各类传染性疾病致死率明显下降。
党的十八大提出了加强社会建设，必须以保障和改善民生为重点的原则，这将为我国的医疗保险制度改革提供政治基础。实现公共医疗的广覆盖、高效率、低成本仍是世界所有国家努力的目标。针对这一目标，本文对丹麦医疗保险制度及形成的原因进行了全面剖析，借鉴丹麦医疗保险制度实施的成功经验，提出了推进我国医疗保险制度改革的相关建议。
二、丹麦医疗保险制度结构与实施的概况
按照出资方式，现有的医疗保险制度可分为：国家出资、强制保险、强制储蓄、自愿保险和病人自费等保险模式。丹麦的医疗保险制度属于国家出资的全民免费医疗保险制度，居民有权免费到制定医疗机构就医，并且根据自身意愿选择性购买补充性医疗保险。丹麦的卫生保健开销是高于OEDC 国家的平均水平，公共卫生的开销约占GDP的6.6%，对其居民提供普遍的和相对慷慨的医疗服务。
丹麦医疗保障体系最早可追溯到1892 年的疾病基金系统， 用于保障低收入人群的除住院外的基本医疗服务。1970 丹麦进行了地方政府的改革， 实行去中心化的管理制度（Decentralized），废除了推行多年的疫病基金系统，公共卫生系统交由地方政府负责，产生的费用则由国家和地方税进行转移支付，进而实现全民医疗保险系统。自1970年实行以来，丹麦的医疗保险系统实施了40 多年。
丹麦医疗保险系统实施去中心化的管理模式， 从政治、财政和操作管理实现了区中心化，并根据不同的功能被划分到不同的行政单位中，包括国家、郡县和城市三个级别。其中，国家部门负责统筹协调多部门参与预算、法律法规的制定、外部交流事务等。郡县一级的行政机构则负责提供基本的医疗服务和医院。其中，基本医疗服务包括：全科医生、执业专家、执业牙医、理疗医师和区域护士、预防健康计划、卫生保健和儿童牙科护理等。而医院则提供特殊治疗、特殊器械和强度大的医疗护理服务。城市一级的行政机构则负责提供护理院、家庭护理、健康随访者和儿童牙医护理等卫生服务。
医疗服务中产生的费用由国家来负担。每个财年丹麦国家政府会根据经济运行情况进行预算，所有郡县都要参与国家财政预算的分配。从宏观的角度来开，预算实现了资源再分配；而从微观角度来看，预算满足了地方政府购置新医疗设备，引进先进治疗手段，提升医疗服务水平的需求。预算最终在各个部门间的博弈中达成，参与协调预算的部门和组织包括财政部、郡县联盟和城市联盟。去中心化的行政管理体系使得地方财政更加灵活，地方政府能够通过调整财政杠杆来补偿地方医疗费用。郡县一级的医疗机构产生的费用大部分由郡县的税收覆盖，高达83%。
为了提高医疗机构的效率、降低等待时间、保障患者权利， 丹麦在1970 年以后陆续颁布了一系列法律法规。1993 年开始允许患者在得到家庭医生的许可后自由选择医院，1996 年建立等待时间国家信息系统，1996 年的国家生产力分析，1997 年建立的卫生技术评价研究所，1998 年出台的患者权利的补充条款，1999 年实现了DRG 分类为补偿医院的费用提供了依据，2000 年~2002 年开发了质量指标，减少患者等待时间（1993，1995，1999，2002）等。法律法规的实施，促进丹麦医疗系统更健康、稳定的发展，并经受了2008 年金融危机和经济增长不足的考验。数据显示，丹麦的医疗费一直维持在低增长和可控状态。
三、丹麦医疗保险制度形成的原因分析
从丹麦医疗制度的实施看，丹麦的医疗体系实现了最大程度上的公平，每个纳税人都有免费享受公共医疗服务的权利。丹麦实行去中心化的行政管理方式后，地方政府能够根据当地居民的情况，制定相应的政策，提供相应的服务，提高了医疗服务的水平和效率。同时，各种法律法规的出台充分体现了“以人为本”的思想，改善了患者等待时间，提高了患者的权利。患者可以自由购买少量补充性医疗保险、和医疗服务，一定程度上不仅满足了个体差异性的需求，还能对医疗费用进行少量的补偿。丹麦医疗保险制度的成功不是一个孤立事件，它的成功离不开丹麦社会的政治环境、经济发展水平和有效的社会管理。
1. 优越的政治环境。首先，丹麦的阶级差异较小，人民收入水平差距较小，男女平等程度较高。民众与国家之间关系较为亲和、正面，当权统治阶级不是通过强迫性的手段管理国家， 而是作为服务者为国家正常运行提供服务。阶级之间在相对不激烈的状态下进行争辩，目的是建设和改革国家，朝着更好的方向发展。其次，普遍主义是经济现代化过程中的重要组成部分，普遍的社会权利的根植在人民心中。最后，平等对待所有人，人人皆有遇到风险的可能， 福利制度的建设不仅要保障低收入群体远离贫困，同时也对中上等收入群体提供了社会保障。
研究表明， 福利水平与社会的发展水平密不可分，公平、稳定、贫富差距较小的社会环境是推行全民社会福利必不可缺的政治基础。公民心中平等、普世的价值观，更扫清了阶级和政党之间的障碍，为实现广泛的福利制度提供了民众基础。各阶级和政党在管理国家的过程中，以追求更普遍权利，创造更加美好的国家为目的。可见，丹麦医疗保险制度的形成顺应了丹麦历史发展的潮流，复合广大民众的利益，满足了国家发展的需要。
2. 坚实的经济基础。丹麦2012 年人均GDP 为56 426美元，是中国的将近10 倍。早在19 世纪70年代，作为北欧国家的丹麦成为了欧洲经济发展速度最快的国家之一。第一次世界大战以前，丹麦推行了农业现代化，刺激了国家经济并达到欧洲平均水平。在两次世界大战期间，工业迅速发展起来，带动了国家经济的发展。第二次世界大战以后，丹麦的服务业开始迅速发展，农业人口开始下降，城镇化和工业化加速，使得丹麦在20 世纪70 年代就成为世界上较为富裕的国家之一。
马克思《资本论》中关于经济基础和上层建筑的关系的论断表明，丹麦较高的社会发展水平决定了其有财力去推进普世的医疗保险制度。在20 世纪70 年代，丹麦的经济达到世界领先水平，政府有能力为公民提供更普遍的社会福利。在二战以后，丹麦的农业人口降低至1/3 以下，工业化程度提升，服务业迅速增长，充分的就业率为稳定了丹麦国家财政收入。此后，丹麦开始走绿色可持续发展、低碳节能的创新道路，保证了丹麦国家的竞争力，确保了丹麦有足够的财政收入支持全民医疗保险长久、稳定的发展。
3. 有效的社会管理能力。1970 年丹麦推行去中心化行政制度改革，调整了行政区域划分，并废除疾病基金制度，开始推行全民医疗保险制度，并按照行政区域划分权责。去中心化的行政制度改革，实现了地方政治、经济相互协调的管理模式。地方政府不仅能够根据当地居民的真实需求，建设相应的医疗体制，提供相应的医疗服务；而且还能够通过灵活的税收杠杆，调整地方财政收入，对医疗费用进行补偿。国家、郡县和城市按照职责的不同，提供不同的医疗服务。通过对医院管理体系的改革，实施财政紧缩政策（收紧的预算，更自由的使用预算），聘用医院临床专家或者护理专家管理医院，提高了医院的生产率。同时通过全科医生和患者的经验，改进了按人头的费用补偿机制，实现了按人头和按服务质量的费用补偿机制， 保证高效率的全科医生的收入，提高了全科医生的积极性和效率。
去中心化的管理模式无疑是保持丹麦医疗保险制度长期稳定的驱动力。去中心化使得各方充分完成自身的任务，政府作为监管机构和医疗费用的提供者，统筹兼顾，紧缩的财政，规范的医疗补偿机制，为医疗保险政策的实施提供了有效的监督。医生作为医疗健康服务的提供者，在有效的法律法规框架下，完成了自身的职责。而患者作为纳税人，在法律的保护下，得到了平等的、充分的就医机会。
此外，丹麦人口相对较少，民族结构单一，地理位置和自然环境较为优越，社会发展水平均衡也是其医疗保险制度推行成功不可缺少的相关因素。可以说，丹麦医疗保险制度的成功，不外乎天时、地利和人和。
四、对我国医疗保险制度改革的建议
他山之石，可以攻玉。虽然不能照搬就抄丹麦的医疗保险制度并在我国推广，但是其成功的经验也是值得思考和学习的。丹麦医疗保险制度的成功离不开其孕育这种制度的政治环境，离不开坚实的经济基础，离不开其政府卓越的管理能力，而这些却是我国在社会主义建设道路中还不具备的。如果背离我国的政治环境，经济发展水平，以及政府管理能力去盲目跟从丹麦的医疗保险制度，显然是不切实际的，这是因为我国的社会发展还存在以下问题：
（1）我国现阶段地区、城乡发展差距较大。东西部发展不平衡，沿海城市发展水平较高，而西部较为落后。城镇人口收入、受教育程度和就医水平较高，而以农村人口、下岗职工、城镇外来务工人员的收入、受教育程度和就医水平则较低。我国的卫生资源相对稀缺，而人们对健康需求的无限性和医疗资源的有限之间的矛盾，使得地区、城乡、不同阶级的竞争加剧，造成社会的割裂。在我国医疗卫生资源不能大幅增加的情况下，现阶段的既得利益阶层不太可能会放弃资源占有， 并会利用自身的优势在国家政策制定、财政预算和政策执行过程中，偏袒自身利益，忽略其他群体的利益。
（2）经济实力不够强劲。自建国以来，由于外部封锁和文革对我国经济发展的影响，我国的经济一直处于停滞状态。虽然改革开放后我国的经济发展状况大为改观，并且GDP 在2012 年总量达到世界第二的水平，但人均GDP 却相对落后位列世界87 位，还是世界上最大的发展中国家。经济建设仍然是我国现阶段的首要任务，国家没有足够的财政能力去推行全民健康医疗保险制度。
（3）政府管理能力有待提高。2013 年5 月13 日的国务院召开的全国电视电话会议，动员部署国务院机构职能转变工作，通过“简政放权”，激发市场主体创造活力，增强经济发展的内生动力。改革开放30 多年以来，政府一直充当社会经济发展的投资者，一定程度上提高了我国经济发展的速度，但从长远的看政府职能的缺位、越位和错误给市场经济的健康发展带来了一系列问题。政府权责不清，管理能力低下阻碍了我国医疗保险制度的实施和推进。构建现代化责任政府，是当代我国政府改观的目标和选择。
因此，在我国推行全民医疗保险制度之前，必须解决我国社会发展过程中存在的问题，即：改变政府职能，改善我国的政治生态环境， 促进社会经济快速健康的增长，提高人民基本生活水平。可见，实现“低水平、广覆盖、双方负担和统帐结合”的医疗保险制度是切合实际的，为此本文给出如下几点建议：
（1）科学合理的制定政策。按照路径依赖的原则，初始的体制选择会提供强化现存体制的刺激和惯性。因此，在做任何一项改革决策时，要慎之又慎，不仅要考虑将要采取的决策的直接效果，还要研究政策的长远影响。出台的政策要有容错和纠偏的能力，能够在实施的过程中不断的完善和改进。政策的制定离不开政策的收益者，因此在政策制定的过程中，需要有更多、更广泛的参与者，特别是与其有切身利益相关的参与者。
（2）提高医疗保险的公平性。我国的医疗体制改革最早可以追溯到1998 年《城镇居民医疗保险制度施行办法》， 该办法所覆盖的医疗保险人群主要为国有企事业单位职工、国家公务人员等，占不到全国人口的10%，而广大农村人口、城镇外来务工人员、下岗职工等弱势群体却得不到充分的保护。研究表明，收入和职业都会影响到公共卫生资源的使用。在医疗保险费用分配的过程中，充分考虑地区之间的差异，城乡之间的差异，职业和群体之间的差异， 国家现阶段应从财政上更多的补偿低水平地区，补偿低收入和弱势群体。地方政府应充分发挥自身能力，建立与当地居民生活水平、当地居民生活状态相一致的医疗保险服务。
（3）提高各级政府的管理水平。转变政府职能，从政策法规的制定者和管理者向服务者进行转变。科学合理的利用社会资源，统筹协调国家财政与地方财政的关系，统筹协调政府与医疗结构的关系，统筹协调医疗机构和患者之间的关系。以患者为中心，政府作为医疗服务的部分购买者，不仅充当财政的提供者，而且要充当监督者。完善法律法规，利用法律法规约束医疗服务提供者的行为，保护患者的利益不受到损害。同时，在政策的制定过程中，政府、医疗服务机构、患者都必须作为参与对象。另外，引入科学客观的系统评价体系，制定可行的评价标准，对医疗服务提供者的服务质量进行评估， 提供医疗服务机构的生产率，降低医疗服务费用。
（4）以患者为主导医疗服务补偿机制。丹麦医疗保险的成功离不开“以人为本”的思想，在出台的一系列法律法规中，减少等待时间，保护患者权利，以患者为主导的医疗服务补偿机制是保证医疗保险系统正常运行的条件之一。
患者作为医疗费用的支付者， 有权利得到相应的医疗服务。首先，患者支付的费用应该与患者所得到的服务一致，如何评估患者的状态是首要解决的问题。应该按照医疗服务的提供者的服务质量支付费用， 设计合理的诊断系统，科学合理的费用评估体系，提高病人的权利，尤其是知情权，建立医疗卫生监测数据库，才能避免医生滥用和过度使用药物、治疗手段，保证患者的权益。
（5）引入竞争和激励机制。通过系统科学的评估，对效率高和服务质量好的医疗服务提供者实施激励，给予更多的财政补偿，而淘汰效率低和服务质量低的医疗服务提供者。制定合理的法律法规，提高医疗卫生从业人员的工资水平，增加违规行为的处罚，从根本上抑制医疗卫生从业人员违背职业道德和职业操守。引入合理的竞争制度，运行具有医师执业资格的人员开设私人诊所，民众在私人诊所看病，医生也能够得到相应的财政补偿。
总之， 医疗保险制度的推行必须与我国社会主义经济发展阶段相适应，在实施的过程中，要不断的解决我国社会中存在的问题，改善医疗保险制度的缺陷，以人为本，建立完善的法律法规，才能真正的改善我国现有的医疗状况。
时间： 2014-05-22 来源：现代管理科学 作者：杨虎 易丹辉 肖宏伟