摘要：通过从政府卫生预算管理制度、卫生预算决策以及卫生预算改革等方面系统描述部分国家， 特别是OECD 国家，在政府卫生预算方面的改革特点、所采取的措施以及相关经验， 从而为完善我国政府卫生预算管理提供一些可借鉴的经验。
关键词：政府； 卫生预算； 循证医学
政府卫生预算是各国政府都十分重视的一个问题，并在不断完善其管理与有效地进行费用控制。国际社会， 特别是经济合作与发展组织( Organization forEconomic Cooperation and Development， OECD) 国家在改革政府卫生预算模式方面都进行了一系列富有成效的探索， 包括制定政府卫生预算目标， 改革与完善传统的预算制度与方法， 并研究其相关的影响因素等。本文通过对部分国家在政府卫生预算制度改革中所采取的政策与措施及相关经验的循证研究， 以期为完善我国政府卫生预算制度的管理提供一些可借鉴的经验。
一、预算制度
世界各国都基本上建立了符合本国国情的政府卫生预算管理制度。特别是挪威、新西兰、波兰、葡萄牙、瑞典和英国等OECD 国家还制定了比较严格的政府卫生预算管理制度， 并直接向各地区（州） 和卫生部门进行财政拨款， 而意大利、爱尔兰是直接向各地区（州） 进行财政拨款， 匈牙利则是直接向各卫生部门进行财政拨款。约有15 个国家制定了政府卫生预算目标，并细化到了具体的卫生机构或项目， 如门诊、住院和药品等拨款项目。西班牙各地区（州） 都制定了各自的政府卫生预算目标， 在原则上， 政府卫生支出一般不能超过既定的预算目标。然而， 在实际执行中一般都超过了所预定的控制目标。墨西哥是将政府卫生预算的目标细化到各个地区和部门， 并在宏观上进行有效的调控。在加拿大， 地方（省） 政府一般都会制定各自的政府卫生预算目标， 而医师的薪酬一般也会从医院和社区卫生服务项目预算中分离出来。在实施社会医疗保险制度的国家， 其政府卫生预算的目标与社会医疗保险的预期收入有直接联系。在捷克， 医疗保险基金的筹资与预算计划必须保持平衡， 而且需要得到议会的审批。在法国， 医疗保险基金的预算目标也必须通过议会的批准， 但是，实际支出可能会超出预算而产生赤字。墨西哥政府虽然不是每年都制定预算， 但是， 国会一般会限制政府的卫生支出， 社会保障基金也会根据联邦政府的预算拨款来制定支出计划。奥地利、日本、韩国和瑞士没有制定政府卫生预算或目标， 但是， 日本制定了5 年全民健康战略计划， 其中包含了政府卫生预算支出， 以及相关的卫生政策目标。瑞士部分地方（州） 政府制定了医院预算计划， 并削减了对滥用服务的住院成本的补偿。同时，医疗保险公司一般会与医师协会协商确定各医院（诊所） 的预期服务量并签署相关协议， 并对其服务量与服务总成本进行监管，必要时还可以采取相关措施来控制医疗费用的增长。
二、预算决策
大部分国家的立法机构都参与了政府卫生预算的决策， 特别是卫生资源的筹集与分配。但是，捷克、希腊、日本、卢森堡、荷兰、西班牙和瑞士7 个国家的立法机构没有参与这一决策。同时，大部分国家的议会与中央/联邦政府都参与了政府卫生预算， 特别是税收与社会筹资等政策的制定与决策过程， 这充分说明政府的卫生预算必须获得立法机构的批准。在加拿大、意大利、瑞典和英国， 一些地方（州） 政府也参与了卫生资源的筹集与分配决策。而芬兰和瑞典的市政府也都参与了与此相关的决策。在日本和韩国， 医疗保险机构必须就社会卫生筹资的标准与补偿水平与政府进行协商。在卢森堡， 则由医疗保险机构自主决定， 而在希腊、荷兰和瑞士， 医疗保险机构明确规定了其参保成员的筹资标准与补偿水平。
大部分OECD 国家每年都会提出政府的卫生预算计划， 其中， 14 个国家政府卫生预算计划是由中央政府所制定。而在澳大利亚、加拿大、意大利和英国， 中央和地方（州） 政府都可以提出政府卫生预算计划。在奥地利、波兰和瑞典， 中央和地方（州） 及县三级政府都可以参与政府卫生预算的决策。但是， 西班牙是由地方政府提出政府卫生预算计划， 而芬兰则是由市政府来制定政府卫生预算计划。另外， 有些国家， 特别是那些实施社会医疗保险制度的国家， 对卫生资源的配置一般是采取事后评价而不是事前决策的管理模式， 卫生资源的配置没有进入政府的决策过程。然而， 大部分国家的议会/中央政府都可以决定卫生资源在不同地区的配置，如在墨西哥、荷兰和斯洛伐克，其社会医疗保险机构就参与了这一决策过程， 卫生系统各部门之间的资源配置也是如此。
提供者（医师和医院） 的补偿方式一般由医疗保险机构、医疗服务机构， 以及医疗技术人员等不同的利益相关者一起参与制定， 但是， 医院的补偿方式要比医师补偿方式的决策权更为集中。一些国家， 立法机构/中央政府也经常参与医师补偿方式的决策。如英国的地方（州） 政府也参与其决策程序。而加拿大和西班牙，则主要由地方（州） 政府来参与决策。在加拿大、芬兰和希腊， 主要是由政府相关部门与医师代表协商来确定医师的补偿方式， 在法国则是由政府与医疗保险机构协商确定。在其他一些国家， 一般由医疗保险机构的代表与医师代表进行协商， 政府可参与（韩国、墨西哥） 也可不参与（比利时）， 而在斯洛伐克则主要由医疗保险机构来决定。在大部分国家， 其政府都会参与有关医院补偿方式的决策。在波兰和斯洛伐克， 主要由医疗保险机构则自主决策。捷克是由医疗保险机构与提供者进行协商， 如果双方没有达成一致意见， 卫生部就会出面进行干预。韩国是唯一一个对医院补偿方式采取三方协商方式的国家。
三、预算制度改革
在过去5 年中， 许多国家由于其政府卫生支出超过了预算目标， 加上受到医疗费用刚性增长而难以控制的影响， 部分国家的政府卫生预算赤字出现了明显的增长趋势， 而且， 其税收、社会支出和保险费也都有明显增长。针对这一情况， 一部分国家采取了比较严格的预算管理与医疗费用控制措施。但是， 也有一些国家并没有采取类似的措施。如新西兰就根据其良好的财政收入状况与相对较低的政府债务水平， 还能够承受其卫生费用的快速增长。但是， 有一些国家采取了消费者现款支付和增加共付比的措施， 而且， 还有一些国家在此基础上增加了医疗机构负担比例等措施来控制医疗费用的快速增长。同时， 也有一些国家减少了医疗保险所覆盖的项目， 其中有些国家在预约就诊（全科与专科医师）、诊断治疗和选择性外科手术等方面的等候时间都有所延长， 还有比利时、法国、匈牙利、意大利、荷兰和葡萄牙等一些国家的卫生服务提供者和/或制药企业开始向医保基金或政府退回部分收入款项。而荷兰和爱尔兰则出现了医师薪酬水平下降的趋势。
四、启示
政府卫生预算的制定、分配， 以及医疗费用的控制需要考虑众多的因素， 国际社会在政府预算管理与监督方面所采取的措施、产生结果， 以及应对策略也各有不同。中国政府卫生预算也面临同样的挑战， 这不仅需要科学合理的制定政府卫生预算， 也需要采取有效的措施来面对医疗费用不断上涨的挑战。基于上述部分国家在政府卫生预算管理与监督方面的经验， 中国政府可以在结合国情与有效借鉴上述国家相关经验的基础上， 进一步完善我国的政府卫生预算管理与监督制度。
时间： 2014-05-22 来源：中国卫生经济 作者：王小万 崔月颖 刘双梅